公立医院改革首年：探路集团化
作者 李芃
12月初，67岁的江苏省镇江市民刘蔚在镇江市第一人民医院查出肺炎，但她选择了离家更近的第四人民医院住院治疗。“都是一个集团的，护士告诉我检查结果互认，医疗资源都可以共享。”刘蔚表示很放心。
镇江康复医疗集团组建一年来，其资源整合与共享已惠及不少患者。不过，集团总院长、镇江市第一人民医院院长朱夫仍有不少忧虑——成员医院的资产都不够明晰，不利于下一步股份制改革。
今年2月初《关于公立医院改革试点的指导意见》出台，在16个国家级公立医院改革试点城市中，有8个选择了成立医疗集团的改革方案。东部地区城市走在最前面，也最早遇到瓶颈。
安徽省的马鞍山市正在探讨能否建立集团法人治理结构；打算今年底以前在浦东医疗联合体内试点医保总额预付的上海，还在反复商讨利益分配方案。
其实，无论是镇江、马鞍山等地组建的紧密型集团，还是其它绝大多数城市选择的松散型联盟，从实际运营来看，公立医院的集团化无非要破解三大难题——“管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工”。前者是指公立医院集团的外部管理体制，后两者则涉及集团及成员医院内部的管理运营。
“这些关卡也都是此次新医改中有待突破的难点。”参与改革方案设计的东部某试点城市卫生局官员说，公立医院改革是新医改的关键环节，这一点也在集团化的探索中得到印证。
利益分配机制未明
在国家指导意见出台前，2009年底，江苏省惟一的公立医院改革试点城市镇江就以两大医疗集团的组建揭开了公立医院改革的序幕。
江滨集团是以技术为纽带的松散型集团：牵头的江滨医院是江苏大学附属医院，其资产归属和人事关系都在教育系统；集团内的中医院和传染病医院都是市属公立二级医院，三五九医院则是以骨科见长的部队医院。
“成员医院背景多样，以技术为纽带的松散型联盟更容易些。”江苏大学医学部的郑金旭说。
康复集团是以资产为纽带的紧密型医疗集团。紧密型医疗集团的好处，从康复集团象山社区卫生服务中心就可见一斑：小小的社区诊所不仅有了集团配置的数字X光机、监护仪、彩超等设备，而且可以把病患资料联网传送到集团的龙头医院会诊。
象山社区卫生服务中心主任袁安宝表示，患者在社区就诊能省下至少15%的药费。社区就诊还有免除诊疗费、挂号费、医保多报销等诸多优惠，诊疗常规病的总体费用要比大医院低50%-60%。“如果没有集团强有力的推动是难以实现的。”袁安宝说。
提升社区卫生服务中心素质，大型医院展开分工协作，提高资源使用效率，这是许多医疗集团成立的初衷之一。但是在实践中，“双向转诊”的情况并不理想，大医院的门诊量仍大大超出社区卫生中心，只见向上转诊，不见向下转诊。
而在这背后，则是公立医院改革先行者们最先感受到隐患——利益分配难以界定。
镇江市京口区卫生局副局长王德标认为，双向转诊改革难以一帆风顺，涉及包括政府补贴在内的多方利益因素。同一个集团内，一、二级医院都由区级财政负责投入，而三级医院则由市级财政来投入；像江滨医院集团中既有公共财政支持的医院，又有教育和军队系统的医疗资产，相关的利益协调就更复杂。
针对利益分配难题，上海浦东新区卫生局副局长范金成告诉记者，上海将选择部分区试点联合体内的医保预付制，按照区域医保人口统一发放医保额度，实行统筹管理与调控。
不过，镇江医保局局长陈新中表示，在总额预付的前提下，单个集团出于效率最大化的考虑，会愿意将病人分流到基层医院，促进分级诊疗体系的建成；但前提是医疗集团内要建立合理的利益分配机制，而这恰恰是松散型医疗集团的软肋。
单一公立资产捏合疑问
在紧密型医疗集团试点中，尤以马鞍山最为典型——当地所有的4家市属公立医院和一个社区卫生服务站，组成了全市唯一的市立医疗集团。
马鞍山市立医疗集团副总院长夏慧新介绍，以原来市人民医院、市中医院、市妇幼保健院和市传染病医院各自的优势科室为依托，集团成立了儿童医学、临床检验、药品器材采购管理、保健乳外、康复医学等业务中心，以及包括体检、信息、基建工程部、文化宣传部等支持系统。医院的业务收入全部划入各个中心的账户，独立核算，原来各家成员医院只有支出账户。
在人事安排上，原来几家公立医院共1600多个正式编制，统一放在集团，所有人员划归各业务中心管理和考核。集团管理机关领导层成员由市委管理，各成员医院的执行院长由集团聘任。而原来各医院的领导班子则进行压缩，人员或淘汰，或到业务部门任职。
人员精减后，人均效益提高了。马鞍山市立医疗集团副总院长兼人民医院执行院长王质文给记者打了个比方，原来做到2个亿的收入需要50人，现在做出3个亿只要50-60人。
但上述紧密型医疗集团的运作模式，也遭到业内的质疑。“马鞍山市立医疗集团，不就是一个超大规模的公立医院？”江苏省医院管理协会的一位常务理事认为，这种单一公立资产的捏合，并不是涉及产权的真正意义上的紧密型医疗集团。
这种不彻底性，从《马鞍山市立医疗集团组建方案》中也可以看出来。该文件一方面提出，取消市立医疗集团所属各医院现有的医院行政级别；另一方面又规定“老人老办法，新人新政策”，为现有各医院管理层人员保留行政级别。
对于国内组建紧密型医疗集团，上海申康医院发展中心副主任高解春曾有一个不太乐观的判断，“首先党委关系就绕不过去”。
更重要的是，集团内成员医院的资产尚不够明晰。记者发现，镇江两大医疗集团的成员医院尚未进行资产评估和核算，其负责人对集团名下的资产也没有确切的数据。
镇江康复医疗集团总院长、镇江市第一人民医院院长朱夫坦率地表示，目前集团还是事业单位行使企业管理模式，集团内各医院均属国有资产，性质单一，资产不进行评估、清算也没有太大问题。但如果今后搞股份制，集团身份必须改革，资产也需评估，“否则会有后遗症”。
镇江市第一人民医院曾不止一次和投资方有所接触。这一紧密型医疗集团若要进一步动作，必将埋伏着变局。
管办分开角色模糊
对医疗集团的管理体制，也存在不同的看法。比如，马鞍山市立医疗集团主要是4家市属公立医院的联合(还包括一些基层医疗机构)，“管办分开”早期面临的问题仍然存在——集团机关和市卫生局的角色难以界定。
对此，夏慧新举了个例子：原来市卫生局也曾力推检查结果同城互认，但总是推不下去，但集团成立以后，一个统一的临床检验中心就做到了。“这就是医疗集团应该做、能够做的事情。”夏慧新说，虽然成员都是公立医院，但集团行使了医院出资人职责，是在切切实实办医院，和卫生局自然实现了“管办分开”。
马鞍山市卫生局局长何少锋也指出，市立医疗集团机关的设置，不能当成是与卫生局分家，而是分离了医院与卫生局的隶属关系，促使卫生局的政府职能转变，同时强化了集团自身的行业监管角色。
“我们不想搞成企业那样，董事会下的经营和监管分立。”何少锋说，目前对公立医院的监管并不少，包括卫生部、人社部、发改委、药监局等多个部门，重点是如何落实公立医院的独立法人地位。
事实上，马鞍山一直在和学界合作有关公立医院法人治理结构的课题，目前正在等待上海研究机构的有关报告。“希望能够保证效率优先。”夏慧新透露。
但马鞍山卫生系统的人士自己也承认，其市立医疗集团无论从成员数量、还是资产体量上都偏小，其经验不一定具备普适性，大城市不可能只组建一个集团，小城市似乎也没有必要这么做。
镇江两大医疗集团，实行的恰恰与何少锋所指类似，是理事会领导下的院长负责制。“这是镇江对医疗卫生系统出资人制度的新探索。”参与方案设计的镇江市卫生局局长林枫解释，市府委托卫生主管部门履行出资人职责，理事会就是其具体的体现。这样就与医院建立明确规范的产权关系，所有权由出资人行使，经营权由医院法人行使。此外，两大医疗集团都设有监事会，由市卫生局内设的相关处室履行全行业监管的职责。
知情人士透露，镇江的模式也未完全获得决策层的首肯，主要的诟病是“层层委托”，政府委托卫生局，卫生局委托理事会，关系重叠，可能影响效率。
